Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn là một cấp cứu nội khoa, bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng tại chỗ nghèo nàn, triệu chứng toàn thân thường rất nặng như suy hô hấp, gây nguy hiểm đến tính mạng,.. Rắn Cạp Nia cắn là tai nạn chết người, có thể gây tử vong một cách nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề. Rắn cắn là vấn đề quan trọng ở nhiều nơi trên thế giới đặc biệt là châu Á [8]. Việt Nam có tỉ lệ người dân bị rắn cắn khá cao, mỗi năm có hơn 30.000 người dân bị rắn cắn nhưng họ ít đến bệnh viện mà tự điều trị vì thế số người tử vong chắc chắn còn cao hơn [1]. Theo thống kê bệnh viện Chợ Rẫy (1994-1998) của Trịnh Kim Ảnh, Trịnh xuân Kiếm, Lê khắc Quyết: số lượng bệnh nhân (BN) nhập viện do rắn độc cắn là rắn lục 667 bệnh nhân, rắn hổ đất 334 bệnh nhân, rắn chàm quạp 259 bệnh nhân, rắn hổ mèo 142 bệnh nhân, rắn cạp nia 24 bệnh nhân, rắn hổ chúa 18 bệnh nhân [2].

           Rắn Cạp nia có tên khoa học là Bungarus. có tên khác là rắn mai gầm. Phân bố: Miền Trung và Nam Việt Nam: Nghệ An, Quảng Bình, Thừa Thiên-Huế, Quảng Nam, Phú Yên, Đắk Nông, Đắc Lắc, Lâm Đồng, Nha Trang, Ninh Thuận, Tây Ninh, Đồng Nai. Rắn này thường có chiều dài khoảng 1-1,5 m, nặng 100 - 3000g. Chúng có tiết diện ngang hình tam giác và phẳng ở phần lưng-hông. Toàn thân được bao phủ bởi lớp vảy bóng, mịn, sắp xếp thành các hoa văn sọc đậm, xen kẽ các vùng màu đen và sáng. Các vảy dọc lưng có hình lục giác. Đầu mảnh mai, và mắt có con ngươi tròn. Đuôi hẹp dần thành điểm. Rắn thường kiếm ăn dọc theo các cạnh của các cấu trúc do con người gây ra, chẳng hạn như tường xây dựng, rãnh thoát nước bê tông và vỉa hè, thăm dò đầu của nó vào những con mồi tiềm ẩn, và lượn vòng trong khi liên tục búng lưỡi.  Cạp Nia là loài ăn thịt đồng loại và ăn thịt các loài khác [4,5].

      Cũng theo thống kê tại Bệnh Viện Chợ Rầy, rắn cạp nia cắn chiếm tỉ lệ 2% các trường hợp rắn độc cắn nhập bệnh viện, vì thiếu huyết thanh kháng độc nên bệnh dễ gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng gây nên tàn phế. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu.

          HDF là một phương pháp thải độc, sử dụng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, kết hợp cơ chế khuếch tán và đối lưu, sử dụng màng lọc thông lượng cao nhằm loại bỏ các chất tan có trọng lượng phân tử cao như: β2-microglobulin - Phosphate… và các Cytokin khác nhau, giúp ổn định huyết động. Trong quá trình lọc máu, cần phải truyền một lượng lớn dịch thay thế (hay còn gọi là dịch bù) để duy trì cân bằng dịch. Dịch bù có thể là dung dịch được đóng gói sẵn, được khử trùng lần cuối hoặc có thể được sản xuất trực tiếp trên máy lọc máu.  Máy lọc máu HDF Online (HDF-OL) có nghĩa là dịch bù được tạo ra bởi máy lọc máu, do đó được gọi là Online HDF. Nước và dịch lọc máu được lọc vi khuẩn và bộ lọc nội độc tố để chuẩn bị một dung dịch siêu tinh khiết, không gây dị ứng được truyền trực tiếp vào máu của bệnh nhân qua vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

        Ngày 3-9-2021 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận, chúng tôi đã tiếp nhận một bênh nhân bị rắn cạp nia cắn trong tình trạng suy hô hấp nặng, liệt toàn thân. Chúng tôi phối hợp thở máy với HDF-online. Sau 7 ngày điều trị tình trạng bệnh nhân bình phục. Nhân trường hợp này chúng tôi xin trình bày bệnh án nhằm rút ra những bài học để cùng nhau học hỏi và chia sẻ với quí đồng nghiệp.

II.  MỤC TIÊU: Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả lọc máu HDF-online ở bệnh nhân này.

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: báo cáo trường hợp bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn đươc sử dụng lọc máu bằng phương pháp HDF - online phối hợp với thở máy.

IV. KẾT QUẢ

Bệnh nhân tên: KATOR T …, nam, 29 tuổi. Địa chỉ: xã Phước Tiến, huyện Bác Ái, tỉnh Ninh Thuận. Vào viện lúc 9h ngày 03-09-2021.

Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 18 giờ, bệnh nhân bị rắn cắn, liệt tứ chi, nên nhập viện.

Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý.

Thăm khám: Cổ chân trái có 1 vết thương khô d # 2mm, không rỉ dịch máu. Bệnh lờ đờ, tiếp xúc chậm, Đồng tử 2 bên dãn # 5 mm, PXAS: âm tính, sụp mí mắt. Liệt cơ tứ chi, sức cơ: 0/5; mạch quay rõ 116 l/p, nhịp thở: 20l/p, HA:120/80mmHg, T0:370C, SpO2:92, tim đều, phổi rale ẩm, bụng mềm.

Cận lâm sàng:

*CTM: BC:12,5k/ul, HC:4,64 x10^6/uL, Hb:13 g/dl, TC:234k/ul, TQ: 17, TCK: 29, SGPT:79U/L, SGOT:108 IU/L, Cre:0,72mg%, Ure:105mg%, Natri máu:133 mmol/l;

Kali máu:4,2 mmol/l; Glucose máu:182 mg%; Troponin I 0,66 ng/ml

CT scan sọ não không thuốc cản quang: Chưa ghi nhận bất thường.

Phương pháp điều trị:

03-09-2021

+ Thở máy: mode AC, FiO2 40%, f 14, PEEP 5, I/E 1:2, Vt 420 ml

+Kháng sinh: Imipenem+Cilastatin 0,75g+0,75g/ lọ, Levofloxacin 750 mg,

+SAT, Kháng viêm, giảm đau, sinh tố, truyền dịch.

Đến ngày 07/09/2021: Bệnh tỉnh, thở máy/NKQ, Đồng tử 2 bên # 5 mm, sức cơ không cải thiện, sụp mi mắt (+),

+ HDF- ONLINE: Siêu lọc UF: 500ml/giờ; Tốc độ dịch bù: 3500ml/g sau màng; tốc độ máu 250ml/p. Heparin 5000UI/ml x 2ml; Bolus 2000UI

Duy trì 300UI/h; Mỗi lần 4 giờ X 2 lần.

Đến ngày 10/9/2021: Bệnh tỉnh thở đều, được rút ống NKQ. Sức cơ chi trên 4/5, sức cơ chi dưới: 3/5. Các xét nghiệm về bình thường; bệnh nhân khai: rắn khoanh đen khoanh trắng cắn lúc đi làm rẫy.

V. BÀN LUẬN

Cạp Nia là loài rắn sống về đêm sống gần nơi ở của con người và các vụ cắn chủ yếu xảy ra vào ban đêm khi mọi người ngủ trên sàn nhà trong những túp lều bằng bùn. Các nạn nhân rất thường không biết về vết cắn. Đau bụng và liệt cơ tiến triển xảy ra, gây suy hô hấp. Các protein giống độc tố muscarinic trong nọc độc có thể là nguyên nhân gây ra đau bụng dữ dội. Đây là những dấu hiệu không điển hình của cạp nia làm chẩn đoán sai. Bệnh cảnh lâm sàng rắn cạp nia cắn có triệu chứng tại chỗ nghèo nàn. Triệu chứng tại chổ của bệnh nhân chúng tôi không rỏ chỉ nhìn thấy 2 vết móc nhỏ như đầu kim. Tại chỗ vết cắn không phù nề, không hoại tử. Điều này được lý giải vì sự vắng mặt của độc tố tế bào trong proteome nọc độc cũng tương quan với việc thiếu dấu hiệu nọc độc cục bộ (đau, sưng) và giải thích tại sao vết cắn có thể ngấm ngầm cho đến giai đoạn sau khi sự tê liệt hình thành. Một nghiên cứu hồi cứu trên 8 trường hợp bị nhiễm độc do rắn Bungarus cắn ở miền Nam Myanmar, Pe T và cộng sự cho biết vết cắn do rắn Bungarus multicinctus ít gây ra phản ứng tại chỗ. Khởi phát triệu chứng thần kinh xảy ra 2,5 - 6 giờ sau khi bị rắn cắn, và khoảng thời gian từ lúc bị cắn tới khi tử vong là khoảng 12 - 30 giờ. Triệu chứng toàn thân thường rất nặng như đe dọa các chức năng sống, gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân [7]. Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg. Nọc độc của Cạp Nia chủ yếu là phospholipase A 2 (64,5% tổng số protein), trong đó ít nhất 4,6% là chuỗi β-bungarotoxin A tác dụng trước. Độc tố Three-finger toxins (19,0%) là loại có nhiều thứ hai, bao gồm 15,6% κ-neurotoxin [2].  Nọc rắn cạp nia có chứa bungarotoxin cực mạnh. Các độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài. Mặc dù nọc độc của cạp nia chứa cả độc tố thần kinh trước synap (β-bungarotoxin) và độc tố thần kinh sau synap (αbungarotoxins), người ta thường chấp nhận rằng độc tố thần kinh trước synap quan trọng hơn. Độc tố thần kinh trước synap gây ra tổn thương không thể phục hồi. β-bungarotoxin, gây ra sự suy giảm các túi tiếp hợp, sau đó là phá hủy các đầu dây thần kinh vận động trong chế phẩm thần kinh. Tổn thương siêu cấu trúc và tổn thương chức năng do β-bungarotoxin gây ra đối với các đầu dây thần kinh vận động sẽ hồi phục sau 12 ngày. Nọc độc trong huyết thanh phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm liều lượng nọc được cung cấp, tốc độ hấp thụ nọc độc và do đó thời gian sau khi cắn, các yếu tố của từng bệnh nhân ảnh hưởng đến dược động học của nọc độc. Sau khi vào cơ thể nọc độc nhanh chóng phân bố vào các mô tuỳ theo ái tính của các loại chất độc có trong nọc, các chất độc nhanh chóng ra khỏi mạch máu và phân tán theo đường bạch huyết vào các mô bề mặt trong 15 - 20 phút đầu, sau đó là những cơ quan ở sâu hơn từ giờ thứ 1 đến giờ thứ 4. gây nguy hiểm tính mạng. Sụp mi: là một trong các dấu hiệu đầu tiên. bệnh nhân bắt đầu bị liệt các cơ, theo thứ tự từ các cơ vùng đầu mặt cổ, cơ liên sườn, cơ hoành và cuối cùng là các chi. Đồng tử dãn tối đa, tồn tại lâu suốt quá trình nằm viện cũng như mất phản xạ ánh sáng là một trong dấu hiệu đặc trưng chỉ gặp ở rắn cạp nia cắn. Nghiên cứu trên 380 bệnh nhân bị rắn độc trên cạn cắn điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, trong đó có 99 trường hợp rắn cạp nia cắn, tác giả Nguyễn Kim Sơn cho biết về triệu chứng lâm sàng chính của rắn cạp nia như sau: Dấu dấu răng nanh, được ghi nhận ở 56,6% trường hợp. Các triệu chứng thần kinh thường gặp nhất là sụp mi (90,9%), giãn đồng tử (100% trường hợp), há miệng hạn chế (89,9% trường hợp), suy hô hấp (86,6% trường hợp), liệt cơ hô hấp (86,8%), liệt chi (90%) [4].

         Hơn nữa để lọc máu theo phương thức online HDF phải có các tiêu chuẩn:

*Màng lọc high flux được đặc trưng bởi hệ số siêu lọc (Flux) > 20 mL / h / mm Hg / m2 và hệ số sàng (S) đối với β2-microglobulin> 0,6; nước,

*Dịch lọc, dịch bù siêu tinh khiết (theo tiêu chuẩn ISO 26500)

*Máy lọc máu có chứng nhận đạt tiêu chuẩn thực hiện OL-HDF

*Đội ngũ nhân viên vận hành tinh nhuệ, có nhiều kinh nghiệm.

 Xét thấy tại bệnh viện chúng tôi có đủ tiêu chuẩn thực hiện OL-HDF và bệnh nhân có “chỉ định” sử dụng phương pháp lọc máu này. Chúng tôi quyết định lọc máu theo cơ chế bù dịch sau màng, vận tốc Siêu lọc UF: 500ml/giờ; Tốc độ dịch bù: 3500ml/g sau màng; tốc độ máu 250ml/p, liều chống đông Heparin; Bolus 2000UI; Duy trì 300UI/h. Mỗi lần 4 giờ X 2lần. Bệnh tỉnh thở đều, được rút ống NKQ. Sức cơ chi trên 4/5, sức cơ chi dưới: 3/5. Kết quả xét nghiệm hướng về bình thường sau 2 ngày điều trị HDF -onlin. Bệnh nhân đã được cứu sống. Thời gian điều trị của chúng tôi là 7 ngày ngắn hơn so tác giả Nguyễn Văn Sinh và đồng nghiệp tại bệnh viện An Giang điều trị thành công một bệnh nhân bị rắn cạp Nia cắn (39 ngày)

KẾT LUẬN Rắn cạp nia cắn tuy ít gặp nhưng lại gây ra các biến chứng rất nguy hiểm. Biến chứng đáng sợ nhất là liệt cơ hô hấp, suy hô hấp dẫn đến tử vong. Khi không có huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia thì việc sử dụng HDF ONLINE, thải chất độc bằng cơ chế đối lưu, kết hợp với thở máy là phương pháp hửu hiệu cứu sống bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn một cách ngoạn mục.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Vũ Văn Đính và cộng sự (2001), "Rắn độc", Cấp cứu ngộ độc, NXB Y học, Tr. 115 - 120.

2. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998), "Rắn độc tại Việt Nam", Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh 1998, Tr. 17.       

3. Nguyễn Văn Sinh (2012) “Nhân một trường hợp điều trị chăm sóc bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn thành công” Tài liệu hội nghị BV An Giang.

4, Nguyễn Kim Sơn (2008), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ ở miền Bắc Việt Nam", Luận án tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.

5 Anjana Silva (2016), “Neuromuscular Effects of Common Krait (Bungarus caeruleus) Envenoming in Sri Lanka”, PLoS Negl Trop Dis. 2016 Feb; 10(2): e0004368

6. Canaud B, Köhler K, Sichart JM, Möller S (2020), Global prevalent use, trends and practices in haemodiafiltration, Nephrol Dial Transplant; 35: 398.

7. T Pe 1, T Myint, A Htut (1997), " Envenoming by Chinese krait (Bungarus multicinctus) and banded krait (B. fasciatus) in Myanmar ", Trans R Soc Trop Med Hyg. Nov-Dec;91(6):686-8.

8. World health organization (2016), Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region, Tropical medecine and public health, vol 30, supplemen.